保險索償｜癌症女病人被控隱瞞病史｜憑2點得直、獲賠78萬元

【保險索償真實個案】由於核保需要，部分醫療保險在投保時需要提供病史。不過有一名癌症女病人因為被保險公司指控隱瞞病史，險些不獲賠償，但最終憑2點投訴得直，獲賠約78萬港元的住院保險賠償！詳情如下。

保險索償真實個案：住院保險

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會在2023年審結的354宗索償投訴個案中，有4宗個案經由裁定投訴人得直而可獲賠償，當中涉及的賠償額為114萬港元，當中單一宗得直個案的最高賠償額約為78萬港元，而這宗賠償額約78萬港元的索償糾紛則是與住院保險相關。

事主唐女士於2022年2月被診斷患上直腸癌。在確診後，她在私家醫院接受手術治療，隨後進行了多次放射治療及化療的療程。

然後，唐女士就直腸癌引致的醫療開支向保險公司提出索賠。

於調查索償期間，保險公司從應診紀錄得悉唐女士於2011年有高膽固醇（5.4mmol/L）的病史，並於2016年有高血壓（160/90mmHg）的情況。然而，唐女士卻沒有把有關病歷資料申報在2021年4月親筆簽署的投保申請書上。

由於沒有披露的病歷資料屬重要事實，會影響保險公司的核保決定，保險公司因此拒絕她的住院索償申請。

在接獲投訴後，保險索償投訴委員會仔細審閱了唐女士的主診醫生的信函，得悉唐女士於2016年12月進行了一般健康檢查，160/99mmHg的血壓讀數只是單次測量的結果。

她於2021年6月進行另一次健康檢查，血壓讀數為190/90mmHg。她是於當天獲告知確診患上高血壓症，並開始服用抗高血壓藥物。

此外，投訴委員會亦留意到投保申請書內僅問及申請人曾否被告知「患有……高血壓……高膽固醇……而需接受醫療建議或治療」。

由於唐女士2011年的高膽固醇讀數和2016年偶然發現的高血壓讀數均屬個別事件，現時並沒有具體醫療證據顯示她在投保前已被確診患有高膽固醇或高血壓或曾接受過任何相關的應診或治療，因此投訴委員會相信唐女士已盡其所知如實地回答投保申請書上的有關問題。

在上述2點的情況下，保險索償投訴委員會認為保險公司以唐女士沒有披露重要事實為理由，拒絕她的住院索償申請的理據薄弱且不充分，於是裁定唐女士得直，保險公司需向她作出約78萬港元的住院賠償。

投訴委員會提醒消費者，投保人在投保申請書上提供的資料，對保險公司的核保評估影響重大；保險公司會根據投保申請書上的資料，識別高風險特徵，從而決定應否承保有關風險、釐定保費水平和設立保險合約條款。

然而，如果沒有披露的資料不是投保人在合理預期下可以披露的事實，或投保人已根據他所知和相信的事實如實和全面地回答了投保申請書上的問題，投訴委員會或會裁定投保人得直。