保險索償個案｜港男隔3年入院「通波仔」2個原因賠少25萬元！

【保險索償真實個案】保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會早前公布了2023年的索償投訴個案，當中一宗醫療保險個案的男病人事隔3年再入院「通波仔」，但保險公司卻以2個原因賠少25萬元，當中「90日」成為理賠關鍵！詳情如下：

醫療保險索償

保險索償投訴委員會分享的個案中，一名姓尹的先生曾於2019年11月因為心絞痛入住私家醫院，並於於住院期間接受了俗稱「通波仔」的冠狀動脈成形術和經皮冠狀動脈介入術，以及於前降支動脈中段植入支架。

當時，尹先生的最終診斷結果為冠心病。保險公司根據其醫療保險的保單條款及保障項目限額作出賠償。

然而，於三年後的2022年11月，尹先生再次出現心絞痛的症狀，因此入院接受「通波仔」手術和經皮冠狀動脈介入術，並於右冠狀動脈中段植入支架。

在理賠時，考慮到尹先生兩次住院的診斷結果均為冠心病，保險公司認為它們屬同一傷病，遂以保障項目的最高賠償額為限，計算第二次住院的賠償金額。

但是，尹先生卻有不同的意見。

尹先生向保險公司提交了主診醫生的信函，內容指出他第二次進行的經皮冠狀動脈介入治療是針對新的病變，而該病變於先前的冠狀動脈造影檢查並未出現。

保險索償投訴委員會指出有關住院保單的條款訂明：

「傷病」或「各種傷病」指「受傷、不適、疾病或病痛，並包括由同一原因造成的所有傷病及其他一切併發症。不過，如在最後一次診療後90日內所述傷病不需要再作任何治療，則其後源自同一原因的任何傷病將作為新的傷病論」。

投訴委員會指出注意到尹先生於兩次住院的診斷結果均為冠心病，雖然兩次住院涉及的冠狀動脈分支不同，惟冠心病的根本原因基本上是相同，因此，當冠心病影響不同的動脈時，通常會被視為同一疾病譜的一部分。

此外，投訴委員會表示得悉尹先生在兩次住院之間有定期覆診，每次相隔不超過90天，而他亦獲配予口服藥物作為冠心病持續治療的一部分。

由於索償是以「每個傷病」作評估，所以投訴委員會認為尹先生於2019年及2022年的住院應被視為同一傷病。

鑑於以上原因，投訴委員會支持保險公司以同樣傷病的最高保障限額處理第二次住院的索償，並裁定保險公司的決定合理。

如果把這兩次住院視為不同的傷病，當中涉及的額外賠償接近25萬港元。

保險投訴局提醒幾乎所有的住院醫療保單都有「同一傷病」的條款，為由相同原因導致的復發性住院的承保範圍設限。

一般而言，如果後續住院是由相同原因引起的，除非兩次住院之間相距至少有90天，而期間沒有接受任何相關治療或求診，否則會被視為同一傷病。