PolyU CPCE與GUM「香港僱員醫療保險指數」最新數據：疫後醫療需求結構轉變 小型手術與輕症推高住院使用 門診回穩但費用通脹加劇
香港理工大學專業及持續教育學院（PolyU CPCE）聯同企業僱員福利及強積金顧問GUM，發布「香港僱員醫療保險指數」季度更新，涵蓋截至2025年度的最新數據。是次更新反映醫療使用及費用仍維持上升趨勢，預示僱員醫療保險保費或將延續過去兩年的升勢。
香港僱員醫療保險指數由「使用指數」、「費用指數」及「保費指數」組成，涵蓋由2006年至2025年香港團體醫保市場數據。三組指數顯示如下：
【使用指數】門診使用回穩但費用上升 住院保障使用急升16.5%
「使用指數」涵蓋住院保障及門診保障兩大範疇，反映整體醫療資源使用及職場健康狀況。最新數據顯示，增幅較上一期趨緩，門診使用指數由2024年的131上升至2025年的139，顯示門診需求已逐步由疫情後的反彈回復至較穩定水平。相反，住院保障使用持續顯著上升，指數由2024年的273升至318，升幅達16.5%，反映住院相關醫療服務需求仍然強勁。
疫後住院需求結構轉變 新診斷類別浮現
深入分析顯示，小型門診手術仍為推動住院保障使用急升的主要因素，2025年相關手術佔住院保障使用次數高達87%成市場主流。主要增長項目包括：
- 病毒性疣相關手術：每100位受保人次由2024年的5.02升至5.85，升幅16.5%
- 腸胃鏡檢查相關手術：每100位受保人次由3.66升至3.74，升幅2.2%。
此外，內嵌甲、局部表淺腫漲或硬塊、以及蜂窩組織炎，於本年度首次上升至十大住院診斷。在內嵌甲組別同，每宗索賠平均約港幣17,000元，高於內窺鏡相關（約港幣13,000元）。
資深醫療行政管理人邱家駿醫生指出，部分保單設計（如設有門診或手術上限）可能產生「誘發效應」，促使僱員更頻繁地進行檢查或小型手術，亦增加出現過度索償的風險。醫護業界應從源頭把關，確保醫療資源得到合理運用。
香港理工大學專業及持續教育學院院長阮博文教授指出，醫療需求的變化反映供應誘導需求仍然是市場的關鍵驅動因素之一。在資源充足及可及性提高的情況下，使用模式可能出現偏離，持份者需要更審慎設計醫療保障及資源分配。
【費用指數】門診醫療費用顯著上漲 重返疫情前高位
住院保障費用指數由2024年的202下降至178（-11.9%），主要由於小型門診手術比例上升，拉低平均每宗住院保障開支至港幣19,240元。
相反，門診費用持續上升：
- 門診費用指數由284升至325
- 平均每宗門診費用升至港幣610
其中非網絡門診平均開支升幅明顯：
- 普通門診：+16.8%
- 專科門診：+12.0%
- X光及化驗：+10.1%
整體而言，門診費用已回升至2022年（即下跌前）高位水平，帶動綜合費用指數上升至313（+3.6%）。
老齡化和醫療管理研究中心總監方玉輝醫生建議，面對費用與使用同步上升，保險和醫療業界可考慮合作設立更嚴謹的「事前審查」，確保醫療資源能更精準投放於「醫療必需」個案中, 尤其需要加強對受保人的教育，確保治療以醫療必要為依歸，避免過度治療情況出現。
【保費指數】保費受雙重因素推動人均保費近萬 輕症佔用資源比例高
保費方面，住院保費指數僅輕微上升至414（+0.7%），惟門診保費指數大幅飆升至227（+17.0%），反映費用與使用雙重推動。在兩者影響下，綜合保費指數由2024年的 282升至303（+7.4%）。
值得關注的是，資源分配結構出現明顯傾斜，高達約65%住院保費皆分配於低嚴重性的常規輕症，其中病毒性疣及內窺鏡檢查已佔整體31%。相反，高嚴重性疾病僅佔約16%的資源，反映醫療保險的索賠仍高度集中於低複雜度的常規醫療項目。
GUM行政總裁蕭美鳳強調，疫情後醫療市場正出現結構性轉變，住院資源逐步被高頻但低嚴重性的個案所佔用，而門診費用則持續上升， 透過優化保障設計、推動員工健康管理及加強使用管控，以確保長遠財務可持續性及員工福祉。
PolyU CPCE及GUM冀透過每季度更新指數，全面反映團體醫療保險的實際使用情況、費用及保費的趨勢，提高各界對醫療開支主要成因的關注，從而更精明規劃醫保，以減緩醫療開支上升的趨勢，創造多方共贏的局面。
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