保險索償真實個案｜男子私院接受開顱手術1個原因保險只賠6成

【保險索償真實個案】不少人會選擇投保高端醫療保險以獲得更全面的保障，不過即使賠償額足夠，保險公司也不一定會賠足。一名男子在私家醫院接受開顱手術，並支出約75萬元醫療費後，因為一個原因醫療保險只肯賠6成。即睇詳情！

保險索償真實個案：賠償金額

在2023年，保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會一共審結了354宗索償投訴個案，當中有27宗是有關賠償金額的糾紛，以下個案的何先生就是其中一位投訴人。

何先生在私家醫院接受左側後枕骨開顱手術，以微血管減壓治療三叉神經痛，住院總開支約75萬港元，其中主診醫生收取的醫生費為58萬港元，麻醉師費則為3萬港元。

然而，保險公司考慮手術的複雜程度後，只向何先生作出約50萬港元的醫療住院保險賠償，當中包括醫生費34萬港元及麻醉師費3萬港元，並拒絕賠償餘下的240,000港元的醫生費。

其原因是保險公司認為有關收費過高，不是合理及慣常的醫生費用。

保險索償投訴委員會指出，根據醫院管理局（醫管局）的私家醫療服務項目的收費表，「腦神經減壓術」及「開顱減壓術」等手術屬神經系統的超大型手術，相關費用介乎88,300港元至110,600港元，費用包括：

而同時，保單條款訂明：「合理及慣常費用」指「在相似的情況及相同地理位置下，由具有相同經驗和專業地位的人員，為罹患相近的疾病或遭受相似的受傷之同性別和相近年齡的個人提供治療、用品或其他醫療服務或施行程序所需收取的平均費用。

保險公司將參考以下所有資訊（如適用）來確定合理及慣常費用，每項資料與接受治療、程序、用品或其他醫療服務的所在地相關：

此外，保險索償投訴委員會從手術紀錄中得悉整個手術持續了三個小時，期間沒有出現任何併發症，經仔細檢視醫管局的私家醫療服務項目收費表後，投訴委員會得悉保險公司作出的34萬港元醫生費用賠償已超出醫管局對同類手術的參考費用的上限的三倍。

投訴委員會指出「合理及慣常收費」條款的目的是剔除濫收醫療費用的潛在風險，以及控制成本，從而維護投保大眾的整體利益。

在審理涉及「合理及慣常收費」的糾紛時，投訴委員會表示他們一般會參考不同資訊，如當地醫療機構、私家醫院和外科醫生提供的資料，以及業界的索償統計數據和保險公司的內部理賠經驗。

經充分考慮手術的複雜性、主診醫生的專業知識和使用設備後，投訴委員會同意保險公司在理賠中引用「合理及慣常收費」條款的決定恰當。

於是，保險索償投訴委員會裁定保險公司引用「合理及慣常收費」條款，向何先生作出的醫生費賠償合理。