2歲兒確診自閉症！不符合1項要求、保險拒賠逾16萬元危疾保障

【保險索償真實個案】市面上有部分危疾保險的保障範圍涵蓋廣泛，包括自閉症等。然而，一名保險投訴人的2歲兒子在確診自閉症後，卻被保險公司指出不符合保單的1項要求，而拒賠逾16萬元危疾保障。即睇詳情！

近3成投訴個案選擇和解

在2023年，保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會一共審結了354宗索償投訴個案，其中有超過4成以表面證據不成立結案，另外有27.5%以投訴人和保險公司和解結案，而陳先生就是其中一位最終與保險公司和解的投訴人。

陳先生的兒子（受保人）在兩歲時因語言發展遲緩、社交及溝通能力較弱、社交相互性差及刻板行為等症狀首次向精神科專科醫生求診。他隨後被確診患上自閉症譜系障礙，並獲轉介接受語言治療及訓練，預後受保人需要接受長期治療。

於是，陳先生就兒子患上自閉症向保險公司提出危疾索償申請。

然而，保險公司拒絕陳先生的危疾索償申請，理由是陳先生兒子的自閉症並沒有出現自我傷害行為，因此判斷他的情況不符合保單內「自閉症」的定義。

相關危疾保單的條款訂明：「自閉症」是指「受保人患一種嚴重的兒童精神障礙疾病，並出現社交困難、溝通能力、語言和社交發展缺陷，做出傷害自己身體行為和表現一些不正常動作；並必須在以下三個類別中呈現其中六種或更多種情況（自閉症的指標）：

診斷必須由兒童精神科醫生確定，並獲保險公司所選擇的醫生同意該診斷。此外，患上自閉症的受保人必須在診斷後之六個月內持續出現上述情況。」

保險公司指出有關保單承保嚴重自閉症，其嚴重程度取決於受保人的各種症狀，包括出現社交困難、溝通能力、語言和社交發展缺陷，做出傷害自己身體行為和表現一些不正常動作。

然而，現時沒有醫療證據顯示陳先生兒子患上有自我傷害行為的嚴重自閉症。

於是，保險投訴局將這宗個案轉交三位名譽顧問審閱，經評估了所有的資料後，其中兩位認為保單內「自閉症」的定義沒有明確界定何謂傷害自己身體的行為，而有關要求也沒有列明於自閉症的指標。

此外，在幼兒中對自我傷害行為作評估分類是困難及具挑戰性的。

據此，他們的結論是：保險公司以缺乏醫療證據顯示受保人做出傷害自己身體行為為理由而拒絕賠償的決定，可能並不完全符合保單內「自閉症」的定義。

於是，保險公司充分考慮了名譽顧問的意見後，同意撤回原來的決定，並就受保人的自閉症作出約166,500港元的危疾賠償。