男子治療睡眠窒息症保險公司拒賠1項手術！一個理由轉軚賠4萬

【保險索償真實個案】鼻鼾問題雖然困擾著不少人，但醫療科技的進步亦帶來了眾多治療方法，其中一名保險投訴人就選擇在私家醫院治療睡眠窒息症，然而保險公司卻拒絕理賠1項手術的費用，之後又因一個理由轉軚賠43,000元。即睇詳情！

保險投訴：和解個案

保險投訴局表示他們一直堅信和解是解決索償糾紛的最佳方法，在目前的投訴機制下，保險公司有機會與投訴人達成和解，毋須投訴委員會介入審理，而轉介個案予名譽顧問審理是非常重要及關鍵的步驟。

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會在2023年審結的索償投訴個案中，有不少的個案都是保險公司考慮了經驗豐富及具專業知識的名譽顧問的意見後而改變初衷，作出賠償。

其中一宗個案的投訴人彭先生就因為阻塞性睡眠窒息症和扁桃體炎復發入住私家醫院，並於住院期間進行了以下治療，包括：

彭先生在住院期間的醫療總開支約25萬港元。

然而，保險公司賠付了大部分的醫療費用，但拒絕對軟顎、舌根和下鼻甲的射頻治療項目作出賠償，理由是有關治療被視為實驗性、研究性及未經核准的技術，屬保單不保事項。

但彭先生不同意保險公司的醫療保險賠償決定，並強調主診醫生乃根據睡眠鼻咽鏡的檢查結果建議他接受射頻治療，有關治療是醫治他的阻塞性睡眠窒息症的最合適選擇。

保單的不保事項條款訂明：「保險公司毋須償付受保人因……所有未經保險公司批准之實驗性或最新治療產生的任何費用及／或開支。」

此外，彭先生的主診醫生確認射頻治療的技術已十分成熟，並在大學的文獻引用及臨床經驗中得到支持。自2006年以來，射頻技術已被用於治療阻塞性睡眠窒息症及打鼾問題，並證明患者在打鼾和臨床病徵方面均有顯著改善。

保險公司同意射頻治療或可帶來短暫效果，但公開發表的醫學文獻中沒有提供足夠證據支持以射頻縮減體積組織治療阻塞性睡眠窒息症的安全性、有效性及長期效果。

於是，這宗個案轉交三位名譽顧問審閱。經過仔細檢視相關資料後，其中兩位名譽顧問不同意保險公司就有關射頻治療作出的賠償決定。

他們研究相關醫學文獻，得悉射頻治療已獲美國食品藥品監督管理局批准用於阻塞性睡眠窒息症的治療。此外，根據醫院管理局的私家醫療項目表，「咽喉內窺鏡射頻消融術」屬小型手術，這表明了咽喉部位的射頻治療在全球和香港都廣泛被應用。

另外，彭先生的主診醫生確認，睡眠鼻咽鏡檢查顯示打鼾聲是由上顎及小舌頭的震動引起，而舌根下垂及下鼻甲肥大是上呼吸道阻塞的位置。

在與彭先生詳細討論後，以射頻縮減軟顎、舌根和下鼻甲組織是治療他的阻塞性睡眠窒息症的最合適選擇。

最終，保險公司在充分考慮了名譽顧問的意見後，同意撤回原來的決定，並為彭先生接受的射頻縮減體積組織治療作出賠償，賠償差額約43,000港元。