女子交通意外住院50日只獲賠一半住院費！1個必知醫療保險條款

【保險索償真實個案】住院保障是不少人選擇購買醫療保險的原因之一，但保險索償真實個案的投訴人羅女士因為交通意外住院50日，卻只獲賠一半的住院費，即睇1個必知的醫療保險條款！

不保事項易被忽略

在2023年，保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會審結了354宗索償投訴個案，當中有62宗與保單的不保事項相關，在所有個案中排名第三，反映有不少投保人容易忽略保單中的不保事項條款，以下個案的投訴人羅女士就是其中之一。

事主羅女士因為不幸遇上交通意外，導致身體多處損傷，及後被送往公立醫院急症室接受緊急治療，診斷結果為骨盆骨折及左側髖臼骨折。

於是在意外發生後，羅女士留院50天後才出院。

不過，即使羅女士合共留院50天，但保險公司卻只就羅女士首24天的住院作出賠償，涉及共24,000港元的每日住院現金保障，並拒絕賠付她其後住院的每日住院現金保障。

保險公司提出的原因是羅女士於後期的住院主要是接受復康、療養或靜養治療，屬保單的不保事項。

該住院醫療保單的不保事項條款訂明：「本保單不承保以下事項……任何直接或間接、完全或部分由……體格檢查、療養、特別護理或靜養等原因造成的疾病或損害。」

而根據羅女士有關醫院收費單顯示，她在住院初期的住院費用為每日120港元，然而，自她住院的第25天開始，住院費用降至每日100港元。

保險公司從醫院管理局（醫管局）的官方網頁得悉，療養／復康病床的住院費用為每日100港元，有關資料與醫院提供的病歷紀錄顯示羅女士於住院第25天轉至復康病房吻合。

針對這項投訴，投訴委員會表示了解到醫管局每日100港元的住院收費屬於復康／療養服務的指定收費。同時，由於沒有醫療證據或文件證明羅女士在住院第25天後接受了復康治療以外的其他主動治療，因此認為她於該段期間的住院主要是為了接受復康或療養治療。

於是，投訴委員會支持保險公司引用有關不保事項條款，不予向羅女士支付自住院第25天起的每日住院現金保障賠償，涉及金額約26,000港元。

保險投訴局提醒投保人所有保單都載有不保事項條款，羅列所有保單不承保的損失、風險、情況、條件或狀況，目的是以雙方同意的保費，限制保單的保障範圍於擬承保的風險之內。住院保險及住院現金保險一般不承保與復康、療養或靜養服務相關的費用。