肺癌療程惹爭議、非標準治療拒賠25萬元

【保險索償真實個案】大眾在投保醫療保險時，不一定會留意到保單的不保事項。保險公司就因為判斷某些肺癌療程屬於非標準治療，拒賠25萬元而惹爭議，最終2個原因成投訴關鍵！詳情如下。

保險索償真實個案：保險公司拒賠25萬元

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會在2023年審結了354宗索償投訴個案，當中有62宗為不保事項的糾紛，當中有一宗個案是黎先生投訴保險公司拒絕賠償妻子生前治療肺癌的部分費用，涉及約25萬港元。

黎太太因為罹患肺癌而住院接受一系列的治療，但最終因肺癌惡化不幸離世。

在她離世後，保險公司向黎先生賠付了黎太太治療肺癌的所有住院醫療費用，但是他們認為有2項特定的癌症治療方案並不符合國際認可的癌症治療指引，加上指引中並沒有提到該2項治療方案，因此需要評估有關藥物的組合是否符合癌症的標準治療程序。

黎先生引述黎太太的主診醫生表示已清楚告知有關治療方案的優點和缺點，治療屬紓緩性質，以延長黎太太的壽命為主要目標。

主診醫生指出，難治性肺癌的治療通常取決於醫生的判斷，免疫療法和化療的結合是較為常見的治療方法。雖然治療的原則與指引一致，惟個別患者可能會根據他們的特定病況及反應接受定制化治療。

然而，有關保單的不保事項條款訂明：「保險公司不會賠償直接或間接由下列原因引致或與之相關的住院、治療及／或收費：受保人接受實驗及／或非主流醫療技術／程序／治療，或尚未由當地政府、相關機構及當地認可醫學會批准之新型藥物或幹細胞治療。」

不過，保險索償投訴委員會在審閱所有資料文件後，根據2個原因不同意保險公司把有關索賠歸入於「實驗性質及／或非主流醫療程序／治療」的不保事項條款，並裁定黎先生得直，保險公司需就2項有爭議的癌症治療方案作出住院賠償，金額約25萬港元。

保險索償投訴委員會得悉用於治療黎太太癌症的藥物均已獲得美國食品及藥物管理局的批准，並在香港衞生署註冊。

此外，考慮到不同患者對藥物會有不同反應，而黎太太當時處於肺癌晚期的危急狀態，他們相信主診醫生作為腫瘤治療和藥物專家，根據他的知識、經驗，以及對黎太太的身體狀況的全面評估，結合不同藥物處方治療的決定是合理且適當，目的是提供紓緩治療，以延長她的預期壽命。

對此，保險索償投訴委員會表示大部分住院保單均載有豁免條款，豁免賠償試驗性質及非主流醫療程序／治療，以及尚未獲當地政府或相關機構批准的藥物／藥品。

在處理這類個案時，投訴委員會一般會參考醫學文獻，並考慮主診醫生的意見。