確診早期危疾、保險公司不接納內地醫院紀錄！3個考慮拒賠24萬

【保險索償真實個案】市面上多數危疾保險都涵蓋早期危疾保障，但一名女子在確診早期危疾後向保險公司求償，卻因為內地醫院的手寫紀錄不被接納，保險索償投訴委員會因3個考慮支持拒賠24萬元！詳情如下。

保險索償真實個案：確診早期癌症

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會在2023年審結了354宗索償投訴個案，當中有約19%與沒有披露事實相關，其中一宗個案的事主蕭女士於2020年4月初確診患上宮頸上皮內瘤變三期（CIN III）。

根據北京某醫院發出的入院紀錄顯示，蕭女士於兩年前進行的身體檢查發現宮頸有異常情況。

由於蕭女士的宮頸上皮內瘤變三期症狀於2018年4月首次出現，早於她2018年10月底生效的保單，而蕭女士在投保危疾保險時並沒有把有關資料申報在投保申請書上，保險公司因此以蕭女士沒有披露重要事實為理由，拒絕她的早期危疾保障的索賠。

蕭女士其後向保險公司提交了一份經北京醫院手寫修改的紀錄，其中對她宮頸異常的病歷由「兩年」修改為「兩個月」，並加蓋了醫院印章。保險公司拒絕接納經修改後的紀錄，認為這不是醫院的官方證明，無法核實醫療紀錄的修改。

由於行政手續繁瑣，蕭女士向醫院索取更新的醫療紀錄遇到困難。此外，由於內地在疫情下實施隔離措施，故她未能親身前往醫院處理有關申請。

投訴委員會在審視北京醫院發出的修訂報告後，得悉該報告欠缺主診醫生對修改的病歷的簽署。此外，醫療紀錄上的醫院印章亦不清晰。

據此，投訴委員會表示對接納修訂的入院紀錄作為有效理賠文件存有保留。

經了解蕭女士在疫情期間向醫院索取修訂紀錄可能面對的困難後，投訴委員會決定要求蕭女士提交由內地認可的公證機構發出的證明作為證據，以確定經修訂的醫院紀錄的真確性。

直至2023年5月，內地開始放寬疫情期間實施的隔離措施，蕭女士回應了投訴委員會的要求，表示已成功要求醫院修訂其醫療紀錄。

不過，根據新的醫療資料，蕭女士於2020年4月初入院時已被發現已患有宮頸人類乳頭瘤病毒（HPV）感染1.5年及高度宮頸病變三個月。

這意味着蕭女士的HPV感染很可能自2018年10月初已存在，而保單的生效日期則在2018年10月底。

有關保單的條款訂明：如果受保人於保單生效的日期起計的90天內患有任何已存在病症或出現有可能導致或引發該疾病的任何徵狀或病徵……保險公司將不會支付早期嚴重疾病保障。

保險索償投訴委員會表示監於修訂後的醫療報告得到多位醫生的核實，並加蓋了醫院印章，他們同意接納修訂後的報告作為蕭女士病歷資料修改的有效證據。

然而，這份醫療報告卻顯示蕭女士未有向保險公司披露她在投保前已存在的HPV感染情況。

由於考慮到蕭女士沒有披露HPV感染的資料，以及相關症狀在保單生效日之前或在90天等候期內已存在或出現，投訴委員會認為保險公司拒絕受理有關索償的理據合理。

總括而言，他們支持保險公司拒絕作出約24萬港元的早期嚴重疾病賠償的決定。

投訴委員會表示在處理涉及沒有披露事實的糾紛時，一般會集中考慮沒有披露的資料是否符合以下3點考慮：

如果沒有披露的資料符合上述標準，投訴委員會一般會支持保險公司以沒有披露重要事實為理由拒絕賠償。

同時，他們亦提醒所有投保人披露重要事實的重要性。如果投保人不確定某個事實是否重要，最好還是加以披露為佳。