保險索償｜住私院做內窺鏡｜保險公司：非醫療必須、拒賠1.5萬

【保險索償真實個案】有冠心病史的林先生因為胸、腹持續疼痛求診，並獲安排入住私家醫院做內窺鏡檢查，但是保險公司認為林先生住院是非醫療必須，所以拒賠15,000元的住院賠償。即睇詳情！

男子住私家醫院做內窺鏡

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會在2023年處理了716宗索償投訴個案，當中有超過一半與住院／醫療保險有關。

其中一個個案的林先生因為持續胸痛、上腹痛及腹痛一至兩星期向醫生求診，及後獲安排於兩星期後入住私家醫院，接受食道胃十二指腸鏡及結腸鏡檢查，最終的診斷結果為胃糜爛及結腸憩室。

保險公司認為林先生的住院並非醫療必須，遂以日症程序向他支付了17,600港元的「日間內窺鏡程序保障」賠償。

如保險公司根據「住院及手術保障」作出賠償，涉及的額外賠償金額約15,000港元。

林先生表示他有冠心病史，之前曾接受過俗稱「通波仔」的經皮冠狀動脈介入手術。基於安全考慮，他選擇住院進行內窺鏡檢查。

此外，林先生的主診醫生亦同意，考慮到林先生的血管風險及不穩定的低血壓，住院治療符合他的最佳利益和安全。

保險索償投訴委員同意林先生有需要接受內窺鏡檢查，然而，在審閱相關醫療紀錄及報告後，得悉林先生在整個住院期間的生命表徵維持穩定，血壓讀數亦在正常範圍內，沒有文件顯示出現不穩定的心臟狀況或心血管風險。

鑑於缺乏醫療證據顯示住院檢查／治療的迫切性和必要性，同時考慮到有關檢查／治療大可於門診安全進行，委員會同意林先生的住院並不是醫療上必要的，並支持保險公司按「日間內窺鏡程序保障」作出賠償的決定。

隨着醫療科技日益進步，很多小型手術，如內窺鏡檢查，均可安全及有效地在醫生診所及門診手術中心進行。

由於日症手術涉及的醫療開支通常較住院進行手術低，很多醫療保險計劃現時均提供對日間手術費用的保障。

假若住院過夜純粹是為了進行內窺鏡檢查，而沒有任何緊急情況或重大健康問題，投訴委員會一般認同住院進行此類手術程序並沒有醫療需要。