保險索償個案｜女病人內地腹痛求診切除腫瘤

【保險索償個案系列】保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會公布數個在2023年處理的索償投訴個案，當中有一宗危疾保險個案的女病人在內地因為腹痛求診，及後發現有腫瘤並切除，但卻因為1個原因危疾保險拒賠。即睇詳情！

保險索償2024：危疾保險

保險索償投訴委員會分享的個案中，曾女士因腹痛在內地的門診診所就診，獲安排接受結腸鏡檢查，結果顯示多發結腸瘜肉，診斷結果為：

曾女士的主診醫生於索償表格上指出，有關腫瘤屬早期原位癌（Tis 級別），腫瘤局限在原位，沒有浸潤相鄰組織或遠處轉移。曾女士以日間門診手術方式進行了結腸瘜肉切除手術。

隨後，曾女士向保險公司提出危疾（原位癌）索償申請。由於管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變乃屬良性腫瘤，因此保險公司以有關情況未能符合保單內「原位癌」的定義為理由，拒絕接納有關危疾索償的申請。

根據保險公司內部醫療顧問的意見，高級別上皮內瘤變是一種癌前病變，尚未屬於癌症。有關組織病理學報告沒有顯示細胞異常，僅指出上皮內瘤變。曾小姐在手術後也沒有接受後續的癌症治療。

有關保單的條款訂明：「原位癌」是指「病灶性的癌細胞自發地增生，但尚未浸潤正常組織。『浸潤』指癌細胞穿透及／或實際破壞基底膜以下的正常組織。原位癌的確診必須由組織病理學報告證實。臨床診斷不符合本保障的標準。除另加註明外，腫瘤必須根據 TNM 分期方法被界定為 TisN0M0……」。

投訴委員會表示得悉主診醫生填寫的索償表格內容：「早期原位癌，Tis 級別」和組織病理學報告的結果：「管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變」之間存在矛盾的結論。

由於保單條款明確訂明「原位癌」的診斷必須由組織病理學報告證實，投訴委員會進一步考慮到組織病理學報告中沒有顯示任何異常細胞及癌變後，同意曾女士的情況不符合保單內「原位癌」定義的要求。

投訴委員會裁定保險公司不予向曾小姐作出156,000港元的危疾索償申請的決定合理。

現時越來越多的危疾保險提供早期危疾保障，要獲得早期危疾保障賠償，受保人必須符合特定早期危疾定義的所有診斷標準。

在決定某種醫療狀況是否符合保單中「原位癌」的診斷準則時，投訴委員會倚重組織病理學報告，因為該報告提供了對醫療狀況較客觀的評估。