保險投訴局：全年接616宗投訴、53%與條款相關！5個個案分析

保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會早前公布2023年的索償投訴統計數字及個案分析，他們共接獲616宗投訴個案，當中有53%與保單條款的詮釋相關，即睇5個不獲賠個案分析！

保險投訴局：2023年接616宗投訴

保險投訴局於2023年共處理了716宗投訴個案，其中616宗屬新接獲的個案，相比2022年的607宗上升約1.5%，而100宗則是2022年度尚未審結的個案。

投訴局處理索償與非索償相關的爭議，性質需涉及金錢糾紛。在已審結的354宗與索償相關的投訴個案中，有104位投訴人獲得了保險公司的賠償，涉及的賠償額達1,212萬港元。

2類保單最多索償糾紛

2023年引起最多索償糾紛的2類保單分別是：

住院／醫療保險：54.5%
人壽／危疾保險：15%

投訴委員會主席徐福燊表示投訴委員會裁定4宗個案的投訴人得直，同意保險公司賠償決定的個案則有42宗。在這42宗個案中，投訴委員會建議2宗個案的保險公司通融處理，獲保險公司接納。

53%與條款相關

於2023年審結的354宗索償相關的投訴個案的糾紛涉及：

保單條款的詮釋：53%
沒有披露事實：19%
不保事項：17.5%
賠償金額：7.5%
違反保單條件：1.5%

在354宗已審結的索償相關投訴個案中，有98宗個案在投訴局秘書處的調停下，保險公司與索償人雙方達成和解，無需進一步轉交保險索償投訴委員會處理。

得直個案最高賠償78萬港元

以金額計算，共有104位投訴人從保險公司獲得約1,212萬港元的總賠償，其中雙方和解的金額為1,098萬港元，而投訴委員會裁定得直個案的賠償額則為114萬港元，而單一宗得直個案的最高賠償額約為78萬港元。

5個不獲賠個案分析

《香港財經時報》整合5個保險索償投訴委員會同意保險公司賠償決定的個案的個案分析，全部都與保單條款的詮釋相關，詳情如下：

個案（1）同一傷病（冠心病）

個案一的尹先生因心絞痛於2019年11月入住私家醫院，於住院期間接受了俗稱「通波仔」的手術，並於心臟前降支動脈中段植入支架，最終診斷結果為冠心病。保險公司根據保單條款及保障項目限額作出賠償。

然後於三年後的2022年11月，尹先生再次出現心絞痛症狀，因此入院接受「通波仔」手術，並於右冠狀動脈中段植入支架。

保險公司認為屬同一傷病

考慮到兩次住院的診斷結果均為冠心病，保險公司認為它們屬同一傷病，遂以保障項目的最高賠償額為限，計算第二次住院的賠償金額。

尹先生向保險公司提交了主診醫生的信函，內容指出他第二次進行的經皮冠狀動脈介入治療是針對新的病變，而該病變於先前的冠狀動脈造影檢查並未出現。

住院保單的「傷病」條款

然而，有關住院保單的條款訂明：「傷病」或「各種傷病」指「受傷、不適、疾病或病痛，並包括由同一原因造成的所有傷病及其他一切併發症。不過，如在最後一次診療後90日內所述傷病不需要再作任何治療，則其後源自同一原因的任何傷病將作為新的傷病論」。

冠心病根本原因基本上相同

投訴委員會注意到尹先生於兩次住院的診斷結果均為冠心病，雖然兩次住院涉及的冠狀動脈分支不同，惟冠心病的根本原因基本上是相同，因此，當冠心病影響不同的動脈時，通常會被視為同一疾病譜的一部分。

定期覆診、相隔不超過90天

此外，投訴委員會得悉尹先生在兩次住院之間有定期覆診，每次相隔不超過90天，而他亦獲配予口服藥物作為冠心病持續治療的一部分。

由於索償是以「每個傷病」作評估，投訴委員會因此認為尹先生於2019年及2022年的住院應被視為同一傷病，所以支持保險公司以相同的最高保障限額處理第二次住院的索償，並裁定保險公司的決定合理。

注意「同一傷病」條款

幾乎所有的住院醫療保單均載有「同一傷病」條款，為由相同原因導致的復發性住院的承保範圍設限。一般而言，如果後續住院是由相同原因引起的，除非兩次住院之間相距至少有90天，而期間沒有接受任何相關治療或求診，否則會被視為同一傷病。

個案（2）「原位癌」的定義

個案二的曾女士因腹痛在內地的門診診所就診，獲安排接受結腸鏡檢查，結果顯示多發結腸瘜肉，診斷結果為：

管狀腺瘤，直徑為0.2cm；及
管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變，直徑為0.8x0.7x0.4cm。

曾女士的主診醫生於索償表格上指出，有關腫瘤屬早期原位癌（Tis級別），腫瘤局限在原位，沒有浸潤相鄰組織或遠處轉移。曾女士以日間門診手術方式進行了結腸瘜肉切除手術。

良性腫瘤未符合「原位癌」定義

隨後，曾女士向保險公司提出危疾（原位癌）索償申請。由於管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變乃屬良性腫瘤，因此保險公司以有關情況未能符合保單內「原位癌」的定義為理由，拒絕接納有關危疾索償的申請。

根據保險公司內部醫療顧問的意見，高級別上皮內瘤變是一種癌前病變，尚未屬於癌症。有關組織病理學報告沒有顯示細胞異常，僅指出上皮內瘤變。曾小姐在手術後也沒有接受後續的癌症治療。

同意不符合保單「原位癌」定義

投訴委員會得悉主診醫生填寫的索償表格內容：「早期原位癌，Tis級別」和組織病理學報告的結果：「管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變」之間存在矛盾的結論。

由於保單條款明確訂明「原位癌」的診斷必須由組織病理學報告證實，進一步考慮到組織病理學報告中沒有顯示任何異常細胞及癌變後，同意曾女士的情況不符合保單內「原位癌」定義的要求。因此，投訴委員會裁定保險公司不予向曾小姐作出156,000港元的危疾索償申請的決定合理。

診斷倚重組織病理學報告

現時越來越多的危疾保險提供早期危疾保障，要獲得早期危疾保障賠償，受保人必須符合特定早期危疾定義的所有診斷標準。

在決定某種醫療狀況是否符合保單中「原位癌」的診斷準則時，投訴委員會倚重組織病理學報告，因為該報告提供了對醫療狀況較客觀的評估。

個案（3）「慢性及不可逆轉性腎衰竭」的定義

個案三的張女士因右腎內鹿角結石入住公立醫院接受移除手術，不幸地，她在手術後出現了意外的併發症，包括低血容性休克、感染性休克及急性腎衰竭，因此緊急進行了右腎全切除術。

張女士被轉移至深切治療部作進一步治療，並逗留了六天。

提出危疾索償申請

由於張女士被診斷患上急性腎衰竭，並因緊急情況而接受了右腎切除手術，因此她向保險公司提出「慢性及不可逆轉性腎衰竭」的危疾索償申請。

鑑於沒有醫療證據顯示張女士正在接受定期及永久腹膜透析或血液透析或曾接受過腎移植手術，保險公司因此以她的病情未能符合保單內「慢性及不可逆轉性腎衰竭」的定義為理由，拒絕有關危疾保障的賠償。

沒有紀錄顯示符合保單定義

投訴委員會指出有關危疾保障訂明，「慢性及不可逆轉性腎衰竭」指「無論由任何原因引致的末期腎臟疾病，而被保人正接受定期及永久腹膜透析或血液透析或曾接受過腎移植手術」。

由於沒有紀錄顯示張女士的情況符合「接受定期及永久腹膜透析或血液透析」或「曾接受過腎移植手術」的條件，因此投訴委員會同意她的情況不符合保單內「慢性及不可逆轉性腎衰竭」的定義。

受保人必須符合所有訂明條件

投訴委員會裁定保險公司拒絕張女士的危疾索償申請的決定合理，涉及的索償金額約51萬港元。

投訴委員會提醒危疾保險為被診斷患上保單內訂明的任何一種嚴重疾病的受保人提供一筆過賠償，保單條款一般會概述每種受保危疾的診斷標準及詳細描述相關的醫療狀況。受保人必須符合保單內指定危疾的所有訂明條件，方可獲得危疾賠償。

個案（4）住院保險：醫療需要

個案四的林先生因持續胸痛、上腹痛及腹痛一至兩星期向醫生求診，獲安排於兩星期後入住私家醫院接受食道胃十二指腸鏡及結腸鏡檢查，最終的診斷結果為胃糜爛及結腸憩室。

保險公司認為林先生的住院並非醫療必須，遂以日症程序向他支付了17,600港元的「日間內窺鏡程序保障」賠償。

林先生表示他有冠心病史，之前曾接受過經皮冠狀動脈介入手術。基於安全考慮，他選擇住院進行內窺鏡檢查。他的主診醫生亦同意，考慮到林先生的血管風險及不穩定的低血壓，住院治療符合他的最佳利益和安全。

同意住院並非醫療上必要

投訴委員會同意林先生有需要接受內窺鏡檢查，然而，在審閱相關醫療紀錄及報告後，得悉林先生在整個住院期間的生命表徵維持穩定，血壓讀數亦在正常範圍內，沒有文件顯示出現不穩定的心臟狀況或心血管風險。

鑑於缺乏醫療證據顯示住院檢查／治療的迫切性和必要性，同時考慮到有關檢查／治療大可於門診安全進行，投訴委員會同意林先生的住院並不是醫療上必要的。

小型手術可安全在門診手術中心進行

因此，投訴委員會支持保險公司按「日間內窺鏡程序保障」作出賠償的決定。如保險公司根據「住院及手術保障」作出賠償，涉及的額外賠償金額約15,000港元。

投訴委員會提醒隨着醫療科技日益進步，很多小型手術，如內窺鏡檢查，均可安全及有效地在醫生診所及門診手術中心進行。由於日症手術涉及的醫療開支通常較住院進行手術低，很多醫療保險計劃現時均提供對日間手術費用的保障。假若住院過夜純粹是為了進行內窺鏡檢查，而沒有任何緊急情況或重大健康問題，投訴委員會一般認同住院進行此類手術程序並沒有醫療需要。

個案（5）旅遊保險：意外

個案五的馮先生於西藏的羊卓雍錯遊覽期間感到身體不適，出現高原反應的症狀，主要症狀為頭痛。他的情況持續且惡化，最終失去知覺。他的朋友迅速給予氧氣並為他進行心肺復甦，惟馮先生沒有反應。隨後，馮先生被緊急送往當地醫院進行即時及緊急治療。

遺憾的是，馮先生在同日去世。根據死亡證明書顯示，馮先生的死因為意外死亡，懷疑是高原反應。

未能符合旅遊保險「意外」定義

保險公司拒絕接納馮先生兒子提出的意外身故保障及運送遺體／骨灰回香港的相關費用的索償申請，理由是馮先生的死亡並不是由意外、暴力、外在及可見原因造成，未能符合旅遊保單內「意外」定義的要求。

投訴委員會指出有關保單的條款訂明:「倘若於保險期內，受保人純粹因意外直接引致死亡或永久傷殘，保險公司將會根據……保障賠償表向受保人或受保人的合法個人代表支付賠償金額」；而「意外」是指「因意外、暴力、外在及可見因素引致並且完全非當事人所能控制的事故」。

「高山症」非意外事故

從醫學角度來看，「高山症」是指身體因沒有足夠時間適應較高海拔地區的低氧水平時出現的身體狀況變化。

鑑於「高山症」被視為疾病而非意外事故，而現時亦沒有客觀證據顯示馮先生的死亡是因意外事故造成，因此投訴委員會認同保險公司的觀點，同意馮先生的情況不符合保單內「意外」的定義，並裁定保險公司拒絕作出120萬港元的人身意外身故保障賠償的決定合理。

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