保險投訴年跌12%！危疾保不賠冠心病？病人因一事獲賠80萬元

【保險投訴】保險投訴局轄下保險索償投訴委員會近日公布2021年索償投訴統計數字及個案檢討，去年共接512宗個案，年跌12%創5年低。有受保人患上冠心病仍不獲危疾保險賠償，最終因一個關鍵獲賠80萬元。

保險投訴年跌12%至512宗個案

保險投訴局表示，在2021年共接獲512宗投訴個案，較去年下跌約12%。在已審結的297宗與索償相關的投訴個案中，有76位投訴人獲得保險公司賠償，涉及的賠償額達 753 萬港元。

2021年引起最多索償糾紛的兩類保險產品分別是：

其中一個保險投訴例子為事主因急性呼吸困難及胸口痛求診，被發現肌鈣蛋白I水平升高，其後接受經皮冠狀動脈成形術和支架植入，並診斷為冠心病。

當受保人要求作出危疾賠償，遭到保險公司拒絕，該公司指受保人的心電圖出現連續缺血性改變，但沒有顯示心肌梗塞形成，故不符合保單內「心臟病發作」的定義，不予作出危疾賠償。因此受保人作出投訴。

保單的賠償條件通常會有明文規定，例如每一份危疾保都會清楚指明各種危疾的定義，以「心臟病發作」為例，「心臟病發作」診斷必須以下列條件為基礎：

亦即是說受保人必須要符合名單上相關的危疾定義，才能要求保險公司作出賠贘，並不受個人主觀認為是危疾的想法左右。

保險投訴局針對上述的個案決定參考受保人主診醫生的意見再作出決定，主診醫生的判斷認為受保人的病況符合保單「心臟病發作」的定義，包括：胸痛、心電圖改變、心肌酵素上升、冠狀動脈阻塞導致相關部位供向不足等。

最後投訴委員會認為主診醫生一般應該更清楚受保人的病況，決定傾向倚重主診醫師的專業意見，最終裁定受保人投訴得直，可獲得應有的賠償。

而是次事件中保險公司賠償金額接近800,000元的危疾保單。

投訴委員會的成立目的旨在以裁決方式獨立及公平地解決保險公司與保險合約持有人或其受益人之間的索償糾紛。投訴委員會的裁決對投訴局會員公司具約束力，惟投訴人並不受制於有關裁決。假如投訴人拒絕接納投訴委員會的裁決，有權採取法律行動。

投訴委員會主席徐福燊表示：投訴委員會去年共裁定七宗個案的投訴人得直，同意保險公司賠償決定的個案則有31宗，投訴委員會就當中兩宗個案，建議保險公司通融處理，而上述個案便是最高賠償額的投訴。