【保險索償真實個案】住院保障是不少人選擇購買醫療保險的原因之一,但保險索償真實個案的投訴人羅女士因為交通意外住院50日,卻只獲賠一半的住院費,即睇1個必知的醫療保險條款!
不保事項易被忽略
在2023年,保險投訴局轄下的保險索償投訴委員會審結了354宗索償投訴個案,當中有62宗與保單的不保事項相關,在所有個案中排名第三,反映有不少投保人容易忽略保單中的不保事項條款,以下個案的投訴人羅女士就是其中之一。
交通意外住院50日
事主羅女士因為不幸遇上交通意外,導致身體多處損傷,及後被送往公立醫院急症室接受緊急治療,診斷結果為骨盆骨折及左側髖臼骨折。
於是在意外發生後,羅女士留院50天後才出院。
只獲賠一半住院費
不過,即使羅女士合共留院50天,但保險公司卻只就羅女士首24天的住院作出賠償,涉及共24,000港元的每日住院現金保障,並拒絕賠付她其後住院的每日住院現金保障。
保險公司提出的原因是羅女士於後期的住院主要是接受復康、療養或靜養治療,屬保單的不保事項。
醫療保單的不保條款
該住院醫療保單的不保事項條款訂明:「本保單不承保以下事項……任何直接或間接、完全或部分由……體格檢查、療養、特別護理或靜養等原因造成的疾病或損害。」
收費單揭轉住復康病床
而根據羅女士有關醫院收費單顯示,她在住院初期的住院費用為每日120港元,然而,自她住院的第25天開始,住院費用降至每日100港元。
保險公司從醫院管理局(醫管局)的官方網頁得悉,療養/復康病床的住院費用為每日100港元,有關資料與醫院提供的病歷紀錄顯示羅女士於住院第25天轉至復康病房吻合。
支持保險公司決定
針對這項投訴,投訴委員會表示了解到醫管局每日100港元的住院收費屬於復康/療養服務的指定收費。同時,由於沒有醫療證據或文件證明羅女士在住院第25天後接受了復康治療以外的其他主動治療,因此認為她於該段期間的住院主要是為了接受復康或療養治療。
於是,投訴委員會支持保險公司引用有關不保事項條款,不予向羅女士支付自住院第25天起的每日住院現金保障賠償,涉及金額約26,000港元。
1個必知醫療保險條款
保險投訴局提醒投保人所有保單都載有不保事項條款,羅列所有保單不承保的損失、風險、情況、條件或狀況,目的是以雙方同意的保費,限制保單的保障範圍於擬承保的風險之內。住院保險及住院現金保險一般不承保與復康、療養或靜養服務相關的費用。
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